Терапевтическая работа в кризисе

­Оказание психологической помощи детям во время экстремальной ситуации, так и отдалённых её этапах изложены в данной статье.
В.А.Кочин считает, что в основных законах РФ - Семейном кодексе (СК), Уголовном кодексе (УК) не дается определения жестокого обращения с детьми, хотя УК предусматривает наказание за отдельные виды насилия, совершенные в отношении детей.
Анализируя определение жестокого обращения с детьми в зарубежной литературе, можно сделать вывод, что дефиниции жестокого обращения меняются в соответствии с тем, насколько изучен вред, наносимый насилием здоровью и развитию детей, и на-сколько общество готово принять на себя ответственность за предупреждение насилия и защиту детей от жестокости.
Независимо от социальных, культурных традиций и правовых норм, принятых в том или ином обществе, определение жестокого обращения с детьми должно включать две взаимосвязанные части:
1. Описание действий, которые взрослые совершают по отношению к ребенку.
Первая часть может указывать как на характер действий, которые совершаются по отношению к ребенку, так и на их активность. Например, когда взрослые преднамеренно наносят физические травмы ребенку, оскорбляют его или растлевают, - это активные действия. Если же они ничего не делают, чтобы обеспечить ребенку безопасное окружение, медицинскую помощь, образование - это бездействие, которое в такой же степени наносит вред ребенку, как и побои.
2. Определение вреда, который эти действия наносят ребенку.
Вторая часть определения жестокого обращения с детьми отражает вред, который наносят здоровью и развитию детей те или иные преднамеренные действия взрослых или их бездействие.
В предлагаемом ниже определении жестокого обращения с детьми учтены современные подходы, используемые в зарубежной литературе, такие международные доку-менты, как «Конвенция ООН о правах ребенка», а также опыт собственной работы.
Под жестоким обращением и пренебрежением основными нуждами ребенка понимаются любые действия или бездействие по отношению к ребенку со стороны родителей, лиц, их заменяющих, или других взрослых, в результате чего нарушается здоровье и благополучие ребенка или создаются условия, мешающие его оптимальному физическому или психическому развитию, ущемляются его права и свобода.

Различают четыре основных вида жестокого обращения с детьми
- физическое;
- сексуальное;
- психологическое (эмоциональное);
- пренебрежение основными нуждами ребенка (моральная жестокость).

Причины жестокого обращения с детьми

Широко распространено мнение, что люди, допускающие насилие в отношении детей, являются психически нездоровыми.

Особенности родителей, которые жестоко обращались со своими детьми

- психические заболевания;
- импульсивность;
- низкая самооценка;
- незрелость;
- склонность к диктату;
- агрессивность;
- зависимость;
- отгороженность от семьи и друзей;
- супружеские проблемы.

Однако, жестокое обращение с детьми представляет собой гораздо более сложное явление, чем следствие патологии отдельной личности.
Комплексная модель синдрома жестокого обращения с детьми рассматривает его как многомерный феномен, порожденный взаимодействием нескольких факторов:
- особенностями родителя и ребенка;
- характером их взаимоотношений;
- укладом семьи и внутрисемейными проблемами;
- стрессами, вызванными социально-экономической средой, в которой проживает семья;
- общественными условиями в более широком смысле слова.

Примерно 25 % людей, которые подвергались жестокому обращению в детстве, сами, будучи родителями, допускали насилие по отношению к своим собственным детям.

Наиболее глубоко проблема формирования отношений ребёнка и родителей может быть рассмотрена с точки зрения таких теорий как психоаналитическая и теория психологической привязанности Джона Боулби.

Согласно психоаналитической теории

Раскрыть 3 основные потребности по Х. Кохуту.

Теория психологической привязанности ребенка и его матери, разработанная
Дж. Боулби и его последователями.

По мнению Боулби, для нормального развития младенец должен получать достаточно тепла и нежности от тех, кто его растит.
У младенца привязанность к матери или другому ухаживающему за ним лицу является автоматическим, генетически запрограммированным процессом, необходимым для выживания. Ребенок своим плачем, движениями, мимикой дает информацию о дискомфорте, который он испытывает: голод, мокрые пеленки, боль и т.д.
Реакция матери на эти сигналы, формирование ее привязанности к ребенку не являются генетически запрограммированными, а опосредуются через социально-психологические факторы, к числу которых относятся:
• чувства к отцу ребенка;
• самовосприятие;
• отношение к беременности - была ли она желанной или наоборот;
• социально-экономический статус;
• наличие или отсутствие поддержки от семьи;
• ее собственные ожидания от своего ребенка.
О характере материнско-младенческой привязанности авторы этой теории судили по реакции ребенка на разлуку и воссоединение с матерью.

3 основных типа привязанности:

1. Безопасный - когда дети после разлуки с матерями воспринимали их положительно. Они искали близости с матерью и содействия, с готовностью принимали успокоение, не проявляли негативных чувств к матери. Мать, со своей стороны, была отзывчивой, принимающей и чувствительной к потребностям своего ребенка.
2. Избегающий - реакция детей на разлуку была невыраженной. При воссоединении с матерями дети избегали их, отворачивались или глядели в сторону, игнорируя их. Матери были нечувствительными, избегали физического контакта с детьми или, напротив, проявляли навязчивость во взаимоотношениях с ними.
3. Амбивалентный - дети испытывали высокий уровень тревоги, даже когда матери находились вместе с ними. При воссоединении оказывали гневное сопротивление, активно искали близости, но при этом сердито отталкивали матерей. Матери реагировали непоследовательно, взаимодействовали в активно избегающей манере.
Формирование типа психологической привязанности к матери начинается сразу после рождения ребенка или даже во внутриутробном периоде. Сформированный в ран-нем возрасте тип привязанности ребенка к матери или другому ухаживающему за ним лицу оказывает влияние на характер его взаимоотношений с людьми в будущем.
По определению Дж. Боулби, ребенок использует свой опыт привязанности для создания «внутренней рабочей модели», которая становится руководством для его по-следующих межличностных отношений. Этa модель, включающая знания ребенка об окружающем мире вкупе с его собственными способностями, определяет также и характер связей во взрослом состоянии и его поведение как родителя.

Питер Лафренье в своей книге «Эмоциональное развитие детей и подростков» отмечает, что используя метод незнакомой ситуации, Эйнсворт описывает три основные паттерны привязанности; недавно к этим трем моделям была добавлен четвертый, выделенный Мэри Мэйн (Main&Solomon,1990).
Это такие привязанности как:
* Надежная привязанность;
* Сопротивляющаяся привязанность;
* Избегающая привязанность;
* Дезорганизованная привязанность.


Последствия жестокого обращения с детьми

Последствия насилия или пренебрежения основными нуждами детей можно рассматривать как результат их травматизации. В отличие от медицинского понимания травмы как физического повреждения или нарушения целостности телесной оболочки, понятие травмы применительно к жестокому обращению с детьми расширяется.
В понятие психологической травмы включаются нарушения:
- психологического;
- эмоционального;
- когнитивного (познавательного);
- социального функционирования ребенка, вызванные действиями родителей или лиц их заменяющих.
Психологическая травма происходит в том случае, когда воздействующий стимул превышает способность ребенка справиться с ним, вследствие чего психические функции ребенка нарушаются или развиваются по дисфункциональному пути.

Динамика развития психологических последствий жестокого обращения с детьми

Последствия перенесенного насилия у детей бывают ближайшими и отдаленными.

Различают три основные стадии их развития:

1. стадия. Сразу после травмы, особенно если она носила характер грубого насилия и нападения, у ребенка развивается первичная реакция в виде болезненных физических и эмоциональных проявлений, которые в зависимости от характера и продолжи-тельности воздействия, возраста ребенка и его личностных особенностей могут иметь различную степень тяжести и спектр проявлений. Это могут быть посттравматические стрессовые расстройства, физические проявления, эмоциональные реакции, когнитивные расстройства.
Особенности:
• при насилии, совершенном отцом, матерью или другим близким человеком, душевная травма, в отличие от физической, долго не проходит, так как ее нанес человек, от которого ребенок ждет защиты и помощи. Ребенок чувствует, что по отношению к нему совершено предательство. Будучи зависимым от взрослых, он не в силах что-либо изменить, поэтому к боли от предательства присоединяется ощущение беспомощности;
• у ребенка нарушается представление о себе самом: раз к нему относятся плохо, а к другим детям - хорошо, значит, он заслужил такое обращение. Происходит стигматизация - возникает отношение к себе, как к испорченному, «награжденному» от природы плохими качествами.
2. Стадия - адаптация (аккомодация), в процессе которой у ребенка вырабатываются навыки, помогающие ему справиться с происходящим. Он выбирает такие приемы, такие формы поведения, которые, как считает ребенок, помогают ему обеспечить безопасность и уменьшить физическую и душевную боль, то есть он развивает психологическую защиту - копинг.
Наиболее распространенным видом копинга (продуктивным на начальных этапах) является вытеснение и забывание.
3 Стадия. Отдаленные последствия перенесенного насилия являются интегративным процессом, который складывается из особенностей первой и второй стадий, личностных особенностей ребенка. Большое значение для развития отдаленных последствий оказывает отсутствие поддержки со стороны взрослых при раскрытии факта насилия, их резкая реакция на него, а также отсутствие профессиональной (психологической, медицинской, юридической) помощи. На этом этапе формируются стойкие поведенческие и личностные нарушения, которые затрудняют социальную адаптацию не только в детском возрасте, но и во взрослой жизни.

Причины и последствия жестокого обращения с детьми.

• неспособность добиться успеха в профессиональной карьере, стать эффективным членом общества;
• трудности в создании собственной семьи, налаживании супружеских отношений, решении бытовых проблем;
• проблемы в воспитании собственных детей, «наследование» насильственных методов воспитания, неумение строить с детьми доверительные отношения;
• неспособность во время увидеть насилие над собственными детьми (со стороны других членов семьи) и защитить их;
• нарушение половой ориентации;
• вовлечение в употребление алкоголя, наркотиков, занятия проституцией (по данным зарубежных исследователей, 80 % проституток в детстве подверглись сексуальному насилию);
• вовлечение в преступную активность.

Таким образом, при отсутствии психологической коррекции отдаленные последствия перенесенного в детстве насилия могут сохраняться долгие годы и становятся од-ной из причин преступности и воспроизводства жестокого обращения с детьми в обществе.

Отдельные виды насилия

1. Пренебрежение основными нуждами ребенка это такое состояние, когда ребенок из-за недобросовестного выполнения родителями или лицами, их заменяющими, своих обязанностей, испытывает острую или хроническую нужду в питании, одежде, жилище, гигиене, безопасности, любви и заботе, медицинской помощи, образовании и других условиях, необходимых для его физического, интеллектуального и эмоционального развития.
Последствия пренебрежительного отношения к нуждам ребенка и выявление пострадавших детей
Результатом такого отношения к ребенку является задержка его физического и психоречевого развития не только из-за недостатка пищи, но, главным образом, из-за дефицита сенсорной стимуляции и общения.
По данным Министерства здравоохранения РФ, 70 % несчастных случаев, травм и отравлений детей в возрасте от 0 до 14 лет происходит из-за невнимания к их безопасности со стороны родителей или других близких людей.
2. Физическое насилие
Физическое насилие - это преднамеренное нанесение ребенку физических повреждений или травм родителями, либо лицами, их заменяющими, или другими взрослыми, в результате чего у ребенка возникают нарушения физического и/или психического здоровья и развития, либо наступает летальный исход.
Физическое насилие может быть однократным или хроническим.
3. Сексуальное насилие - это вовлечение ребёнка с его согласия или без такового в прямые или непрямые акты сексуального характера со взрослым с целью получения последним сексуального удовлетворения или выгоды.

Статистика (жертвы сексуального насилия)

-25% детей находятся в возрасте 0-5 лет.;
- 35% - 6-11 лет;
- 40% - 12-17 лет.

К прямым сексуальным контактам

• половые акты с ребёнком (совершаемые любыми способами);
• контакт с половыми органами ребёнка (любой телесный контакт);
• действия, в которых ребёнок является объектом сексуального удовлетворения.

К непрямым сексуальным относятся:

• демонстрация обнаженных гениталий, груди или ягодиц ребенку (эксбиционизм);
• демонстрация порнографических и эротических материалов;
• совершение полового акта на глазах у ребенка, побуждение детей совершать подобные акты;
• вовлечение ребенка в изготовление порнографических материалов;
• подглядывание за ребенком во время совершения им интимных процедур (вуайеризм), а также принуждение ребенка к раздеванию.

Американский психолог профессор Дэвид Финкелхор предложил модель, объясняющую механизм сексуального насилия над детьми, в основе которой лежат мотивы поведения насильника, а также внешние и внутренние обстоятельства, способствующие их осуществлению.
Согласно этой модели, побудительными мотивами сексуального насилия в от-ношении детей являются:
1. Половое возбуждение, которое насильник испытывает в присутствии детей.
2.Чувство эмоционального комфорта, которое насильник испытывает только при общении с детьми.
3. Неспособность по разным причинам или отсутствие возможности удовлетворять свои сексуальные потребности вне семьи.

Последствия сексуального насилия

1. Физические (травмы и расстройства)
2. Психологические расстройства в свою очередь подразделяются на:
- эмоциональные;
- проблемы поведения;
- нарушения МЛО;
- расстройства когнитивной сферы;
- ПТСР.
4. Психологическое (эмоциональное) насилие.
Под эмоциональным (психологическим) насилием понимается однократное пли хроническое психическое воздействие на ребёнка, враждебное или безразличное отношение, а также другое поведение родителей и лиц, их заменяющих, которое вызывает у ребёнка нарушение самооценки, утрату веры в себя, затрудняет его развитие и социализацию.
Дж. Гарбарино предлагает следующие формы проявления психологического насилия:
1. Игнорирование:
• лишение ребенка необходимой эмоциональной стимуляции и эмпатии;
• пренебрежение его потребностью в безопасном окружении, стремлении быть ближе к родителям, общаться с ними, получать от них поддержку;
• отсутствие проявлений привязанности, любви и заботы о ребенке со стороны родителей или лиц, их заменяющих.
2. Отвержение:
• предъявление чрезмерных требований к ребенку, невыполнимых в силу его возраста и возможностей;
• открытое неприятие, постоянная критика ребенка, употребление негативных сравнений;
• публичное унижение, подчеркивание его недостатков.
3. Угрозы, терроризация:
• угроза избить, совершить насилие над ребенком или над теми, кого он любит;
• обзывание, в том числе бранными словами;
• оскорбление, унижение его достоинства.
4. Изолирование:
• установление ограничений на контакты ребенка со сверстниками, родственниками или другими значимыми для него людьми;
• запрет или ограничение на выход из дома (например, не пускают в школу, пере-водят на домашнее обучение без достаточных на то оснований).
5. Развращение:
побуждение к антисоциальному поведению (воровству, проституции, попрошайничеству);
вовлечение в употребление наркотиков, алкоголя;
поощрение саморазрушающего поведения.

Основные принципы работы с детьми, пострадавшими от жестокого
обращения и насилия, и их семьями

1. У детей и подростков есть собственные права.
2. Взрослые (и не только родители) несут ответственность за реализацию на практике прав детей. В случаях противоречия между интересами родителей и ребенка, специалист должен отдавать приоритет интересам ребенка, однако при этом необходимо выяснить и учитывать мнение родителей.
3. Обеспечение безопасности ребенка и недопущение повторения насилия является первым долгом специалиста, который столкнулся с ребенком, пострадавшим от жестокого обращения. Для этого ему необходимо владеть всей информацией о ситуации, в которой оказался ребенок.
4. Все действия специалистов должны быть основаны на тщательном анализе максимально полной информации о случившимся.
5. Конфиденциальность (неразглашение подробностей случившегося и иной информации о семье, ставшей известной во время работы с ней) - это важнейший принцип работы по защите прав детей. Специалист соблюдает конфиденциальность до тех пор, пока это не противоречит интересам ребенка.
6. Работающий со случаями насилия над детьми специалист не может брать всю ответственность па себя, а должен обращаться за помощью к коллегам, консультироваться с медицинскими работниками, при необходимости обращаться в органы опеки и попечительства или право охранительные органы.
7. В работе по защите детей неизбежно приходится пользоваться властью. Применение власти и использование авторитета в данном случае означает не возбуждение уголовного дела, а разъяснение родителям прав ребенка, обязанностей родителей по его воспитанию и обязанностей специалиста по защите прав ребенка.
Вместе с тем злоупотребление властью недопустимо.

Порядок работы специалиста

1. Собрать информацию о случившемся
2. Оценить объективность и полноту имеющейся информации.
3. Обеспечить безопасность ребенка.
4. Составить план работы с семьей.

1. Сбор информации о насилии

При подозрении на физическое насилие необходимо выяснить, соответствуют ли травмы и изменения в поведении ребенка сообщению о совершенном насилии. Могут ли родители объяснить происхождение этих повреждений, соответствует ли объяснение родителей информации, полученной специалистом, и характеру травм (см. главу 2 о случайных и умышленных повреждениях).

2. Оценка объективности и полноты имеющейся информации

Сведения о насилии и семье, в которой оно произошло, могут быть получены из следующих источников:
• рассказ ребенка (беседа с ребенком является обязательным этапом сбора информации);
• беседа с родителями и членами семьи;
• беседа с родственниками и соседями.
• медицинская документация и результаты медицинского освидетельствования ребенка;
• результаты психологического тестирования самого ребенка и членов его семьи;
• педагогическая характеристика ребенка, беседа с работавшими с ним специалистами (врачи, учителя, воспитатели).

3. Обеспечение безопасности ребенка

После сбора информации следует проанализировать ее для выявления критериев опасности оставления ребенка в семье. Ниже приведены наиболее значительные из них:
• характер перенесенного насилия - чем тяжелее насилие, тем большей опасности будет подвергаться ребенок, если останется в семье;
• неоднократность насилия свидетельствует о высокой вероятности его повторения;
• возраст ребенка: чем младше ребенок, тем выше вероятность повторения насилия;
• готовность семьи к сотрудничеству, ее открытость: чем меньше семья стремится к сотрудничеству, чем меньше родители сознают негативные последствия своего поведения, тем опаснее оставлять ребенка в семье;
• наличие в семье поддерживающего взрослого, который правильно понимает ситуацию и может прийти ребенку на помощь, существенно снижает риск насилия над ребенком;
• психическое состояние родителей: наличие у одного из родителей серьезного психического заболевания, включая тяжелый алкоголизм и наркоманию, делает ситуацию в семье непрогнозируемой и опасной для ребенка.

4. Планирование работы с семьей

При планировании терапевтической работы с семьей необходимо учитывать следующие основные задачи терапевтического процесса:
• обеспечение безопасности ребенка;
• терапевтическая работа по преодолению последствий жестокого обращения с ребенком или пренебрежения его основными нуждами;
• создание условий для оптимального развития ребенка;
• улучшение внутрисемейных отношений и повышение функциональной способности семьи;
• индивидуальная помощь родителям.

2. Помощь детям, пострадавшим от сексуального и психологического насилия

Правила интервьюирования детей, пострадавших от сексуального насилия

условия проведения психологического интервью

- помещение для проведения беседы с ребенком должно быть удобным для него;
- количество игрушек в помещении следует оставить минимальным - ничего, что могло бы отвлечь его внимание, в то же время атмосфера в комнате не должна восприниматься ребенком как официальная;
- принять меры к недопущению проникновения в комнату посторонних лиц и звуков;
- перед беседой поинтересуйтесь у ребенка, не голоден ли он, не хочет ли он в туалет;
- присутствие при разговоре родителей ребенка нежелательно, т.к. они могут вмешиваться в процесс вашего общения или как-то влиять на ответы ребенка.

Перед началом беседы продумайте следующие организационные моменты:
• как вы будете фиксировать слова ребенка (для этого можно использовать бумагу, аудио- или видеоаппаратуру);
• как вы представитесь ребенку, если он с вами не знаком;
• •составьте список вопросов;
• •подготовьте помещение и все необходимое вам для проведения беседы: бумагу, карандаши, куклы, если нужно, аппаратуру для записи.

Правила проведения беседы

• используйте короткие вопросы и предложения;
• используйте простые и понятные ребенку грамматические конструкции, например, многие дети не понимают вопросов с двойным отрицанием или с использованием абстрактных понятий;
• не используйте специальные термины;
• называйте половые органы так, как их называет ребенок;
• старайтесь реже использовать местоимения (он, они и т.д.), употребляйте имена собственные (папа, отчим, Николай Петрович, этот мужчина и т.п.) и требуйте этого от ребенка, чтобы было понятно, о ком идет речь;
• особенно необходимо избегать так называемых закрытых вопросов, то есть таких, на которые ребенок может ответить только: «Да» или «Нет». Старайтесь переформулировать эти вопросы, начиная их словами: «Кто?», «Что?», «Где?», «Каким образом?», «Когда?». Если же вопросов, на которые ребенок отвечает односложно, из-бежать не удается, попросите его своими словами уточнить или опровергнуть данный им ответ («Объясни, почему ты так думаешь?»);
• не употребляйте наводящих вопросов, например: «И дядя заставил тебя сделать это?». Вместо этого спросите: «Что было дальше?»

Планирование работы с ребенком.

Дальнейшая работа с ребенком может включать следующие действия:
1. Поговорите с матерью или другим членом семьи, который привел ребенка, относительно произошедшего. Узнайте, заметила ли она изменения в поведении ребенка. Выясните, что она собирается сделать для того, чтобы обеспечить безопасность ребенка. Запишите результаты беседы с матерью.
2. В присутствии матери разденьте и осмотрите ребенка, обращая внимание на возможные повреждения, в том числе во рту, и в промежности. Если у ребенка есть повреждения, посоветуйте взрослому немедленно зафиксировать их в травмопункте или в детской поликлинике. Лучше, если осмотр ребенка проведет медицинский работник, так как врач может дать направление на лабораторное обследование на болезни, передаваемые половым путем, и на беременность.
Договоритесь о том, как вы будете поддерживать связь с семьей.
3. Обсудите случай с коллегами, специалистами. Составьте совместный план действий по оказанию помощи ребенку.
4. Убедитесь в том, что ребенок находится в безопасности, т.е. изолирован от насильника, в противном случае сообщите о случившемся в соответствующие органы и учреждения по месту проживания ребенка. Однако, при встрече с работниками из этих учреждений ребенок может отрицать то, о чем он рассказал вам раньше, испытывая cтpax, беспокойство или давление со стороны близких.
5. При последующем общении с ребенком наблюдайте за его поведением, рисунками, высказываниями. В рисунках детей, пострадавших от сексуального насилия, могут встречаться прорисованные половые органы или сильная штриховка в месте их расположения, прорисован пупок, может отсутствовать одежда. В норме ребенок рисует людей одетыми. У детей, которые длительное время подвергались сексуальному насилию в семье, может наблюдаться так называемое сексуализированное поведение, т.е. маленькая девочка может кокетничать, обнажаться в присутствии других людей, прикасаться к интимным частям их тела, мастурбировать, предлагать сексуальные услуги. Такое поведение наблюдается и у мальчиков. Это вызывает неприязненное отношение к детям со стороны взрослых, расценивается ими как порочность ребенка, хотя поведение пострадавших является следствием длительного злоупотребления ими взрослыми для удовлетворения своих сексуальных потребностей. Сексуализированное поведение детей требует длительной коррекционной работы и особого терпения со стороны взрослых.
6. Проведите реабилитационную работу с жертвой сексуального насилия, которая может включать в себя следующее:
• беседу о том, почему это случается с детьми;
• снятие чувства вины за произошедшее и возложение ответственности на насильника;
• обсуждение с ребенком его чувств по отношению к насильнику;
• работа с симптомами ПТСР, если они имеются, с помощью соответствующих психокоррекционных методик;
• работа по предотвращению повторного сексуального насилия: беседа о том, что бывают хорошие и плохие прикосновения; выработка навыка, как их отличать друг от друга. Необходимо убедить ребенка, что его тело принадлежит только ему, и он всегда может сказать. «Нет», если ему что-то не поправится в поведении окружающих;
• составление вместе с пострадавшим личного плана безопасности, включая поиск в окружении ребенка взрослого человека, которому он сможет рассказать о неприемлемом поведении окружающих по отношению к нему и получить помощь.

Необходимо избегать

• телесного контакта с детьми - жертвами сексуального насилия;
• проявления эмоциональной реакции на рассказ ребенка, которая свидетельствует о том, что вам страшен или противен его рассказ;
• • игнорирования объяснений или предпочтения общения только с одним взрослым, тогда как есть возможность поговорить с другими;
• действий в одиночку, попыток защитить ребенка, не прибегая к посторонней по-мощи;
• попыток сохранения, вопреки имеющимся фактам, необоснованного оптимизма;
• чрезмерного вовлечения в жизнь семьи;
• фиксации своего внимания только на отдельных фактах из всего объема собран-ной информации;
• ограничения контактов с ребенком или/и членами его семьи, из-за опасений «неприятностей на свою голову»;
• обещаний детям, которые вы не сможете выполнить, например, обещать не говорить никому о том, что он вам рассказал.

Работа с детьми, пострадавшими от психологического (эмоционального)
насилия

Этапы работы с семьёй

1. Сбор информации о семье и ребенке.
2. Оценка полученной информации и планирование психокоррекционной и социальной работы. Если собранные данные свидетельствуют, что оставление ребенка в семье представляет угрозу для его жизни и здоровья, необходимо принять меры к изъятию ребенка (отобрание ребенка, лишение родителей прав или ограничение родителей в их правах).
3. Проведение терапевтической работы с семьей и оценка достигнутых результатов. Оценка семьи на этапе терапевтической работы осуществляется для внесения изменений в психотерапию, припиши решения о продолжении или прекращении работы, если цель терапевтического вмешательства достигнута.
4. В тех случаях, когда положительных результатов добиться не удастся, т.к. родители продолжают злоупотреблять своими правами, следует рассмотреть вопрос об изъятии ребенка из семьи.

В ходе сбора информации, обследования семьи и ребенка решаются
следующие задачи:

• выявление особенностей эмоционального насилия над ребенком в семье;
• определение влияния насилия на развитие и здоровье ребенка;
• выявление факторов риска и позитивных факторов в семье и ближайшем окружении ребенка;
• оценка детско-родительских отношений;
• оценка функциональной способности семьи.

Изучение особенностей семьи

До проведения первичного интервью (первой беседы с ребенком и его родителями) необходимо собрать, нею возможную информацию о семье.
Проведение психологического обследования

Существует несколько простых методик изучения состояния семьи и ребенка в теx случаях, когда ни родители, ни сам ребенок не решаются на открытое общение. Для это-го можно попросить ребенка нарисовать, цветными карандашами:

• радостное настpoeние,
• состояние печали, тревоги;
• настроение, когда родитель общается с ребенком, а ребенок общается с родителем;
• самого себя.

3. Психологическая помощь детям при получении ПТСР.

Диагностика ПТСР и интервью с ребёнком, пережившим насилие

Диагностика ПТСР
При диагностике ПТСР у детей важно выявить специфические особенности травмы или насилия, которому подвергся ребенок, как-то:
1 Насколько реальна в представлении ребенка была угроза его жизни или опас-ость серьезных повреждений
2 В какой степени ребенок был вовлечен в насилие и какие аспекты травмы были наиболее пугающими
3 Насколько велика в представлении ребенка была опасность для значимых для него людей
4 Реальная степень опасности ситуации
5 Реакция значимых для ребенка людей на травматическое событие
Иногда дети не могут управлять своими чувствами и эмоциями, связанными с травмой, и прибегают к реакциям ухода и избегания. Тем не менее, нужно постараться получить информацию о травме от самого ребенка.
Для диагностики ПТСР у детей разработано несколько шкал и опросников.

Индекс реакций при ПТСР - это шкала, основанная ни критериях DSM III-R. Используется в ходе интервью, отмечаемся присутствие или отсутствие симптома.
- 7-9 баллов - свидетельствуют о мягкой форме ПТСР;
- 10-11 - о средней;
- 12 и более - о тяжелой форме ПТРС (Pynoos et al., 1987).

Индекс реакций при ПТСР

1. Событие воспринимается как сильный стрессогенный фактор.
2. Расстраивается при мыслях о событии.
3. Боится повторения события.
4. Пугается, когда думает о событии.
5. Избегает того, что напоминает о событии.
6. Возбужденный/нервный/легко пугается.
7. Хочет избежать чувств.
8. Навязчивые мысли.
9. Плохие сны.
10. Нарушения сна.
11. Навязчивые мысли.
12. Потеря интереса к ранее значимой деятельности.
13. Трудности концентрации внимания.
14. Отстраненность (увеличение межличностной дистанции).
15. Мысли о событии вмешиваются в учебу.
16. Чувство вины.
Иногда используется шкала самооценки для взрослых «Шкала влияния события (пересмотренная) (Horowitz e al., 1979)».

Шкала влияния события (пересмотренная)

Вы пережили
Перечислите травматические события, которые Вы пережили. По каждому событию отметьте, как часто Вы о нем вспоминали за последние семь дней (совсем не вспоминал(а), редко, иногда и часто).
1. Я невольно думал(а) об этом событии.
2. Я старался(ась) не расстраиваться, когда думал(а) об этом событии или что-то мне о нем напоминало.
3. Я старался(ась) выкинуть эти события из памяти.
4. У меня были трудности с засыпанием и со сном.
5. На меня накатывались волны сильных чувств, связанных с событием.
6. Оно мне снилось.
7. Я избегал(а) того, что напоминает о событии.
8. Мне казалось, что этого события не было или оно было нереальным.
9. Я старался(ась) об этом не говорить.
10. Картины события врывались в мои мысли.
11. Другие вещи заставляли меня думать о нем.
12. Я осознавал(а), что у меня все еще много чувств, связанных с этим событием, но я от них ухожу.
13. Я старался(ась) не думать об этом.
14. Все, что напоминало о событии, возвращало меня к чувства, с ним связанным.
15. Мои чувства, связанные с событием, напоминали оцепенение.
- пункты 1, 4, 5, 6, 10, 11 и 14 выявляют навязчивые мысли;
- пункты 2, 3, 7, 8, 9, 12, 13 и 15 - симптомы избегания.

Интервью с ребенком

Интервью с ребенком, пережившим значительную травму, трудно и для ребенка, и для специалиста, старающегося ему помочь. Р. Пинус и Е. Спенсер (Pynoos, Spencer, 1986) предложили стандартизированное интервью, направленное на диагностику ПТСР и помощь ребенку в совладании с травмой.
У ребенка, пережившего насилие, по отношению к нему или членам его семьи, развивается острая посттравматическая реакция. Она может выражаться в молчании и оцепенении. Ребенок может оплакивать потерю родителей. Прямое насилие и нанесение увечий самому ребенку может оказаться слишком трудным, непереносимом для него.

Три стадии интервью:

1. Начало интервью: предоставление возможности ребенку сначала выразить травму через игру, фантазии, метафоры, используя проективный свободный рисунок и сочинение рассказа.
2. Работа с травмой: терапевтическое исследование переживаний ребенка.
3. Заключение: помощь ребёнку в построении текущей жизни.

Первая стадия: начало интервью
Фокусирование
Поздоровавшись с ребенком, дайте ему понять, что вам важно то, что он пережил, и вы говорили с другими детьми, которые тоже через это прошли.
«Мы говорили с другими детьми, которые пережили то же, что и ты».
«Ты не один. Мы говорили с другими очень смелыми, мужественными ребятами, с ними тоже такое случилось».
«Мы хотим постараться понять, что с тобой случилось, и помочь тебе».

Рисование и сочинение рассказа
Усадите ребенка, дайте ему карандаши и попросите нарисовать «что хочешь, но что-то такое, о чем ты можешь сочинить рассказ», «не важно, умеешь ли ты рисовать, не думай об этом, просто рисуй что хочешь».
Малыши (до четырех лет) могут не столько рисовать, сколько играть с карандаша-ми, подбодрите их, попросите «придумать рассказ».
1. Выражая интерес, энтузиазм, готовность играть с ребенком, вы способствуете его спонтанному поведению.
2. На этой ступени вы изменяете пассивное, отстраненное отношение к событию.
Проявляйте интерес и к рисунку, и к рассказу: «А что потом случилось!». Рас-спрашивайте о деталях: «А это что?» или «Что это значит?».
Соотношение с травматическим событием
Рисунок дает ключи к пониманию тревоги ребенка и его механизмов совладания.
Дети обычно справляются с тревогой сразу после травмы следующими способами:
1. Отрицание в воображении - придумывают другой исход травматического события.
2. Подавляют спонтанные мысли о событии, избегают напоминаний о нем.
3. Событие не отражается в воображении. Ребенок рисует реальную сцену и дает неэмоциональный «документальный» отчет о событии.
4. Ребенок возбужден, думает о возможных отрицательных последствиях, но не может сосредоточиться на актуальной травме.

Вторая стадия: работа с травмой

Оживление переживания - переход от рисунка и рассказа к обсуждению самого травматического события. Иногда полезно связать некоторые аспекты рисунка и рассказа непосредственно с травмой. Например, «Я думаю, ты бы хотел, чтобы твоего папу спасли, как клоуна в твоем рассказе, или чтобы папа был здесь, с тобой, и мог бы тебя защитить». Здесь можно ожидать взрыва эмоций, и ребенок должен чувствовать вашу поддержку, вы должны быть готовы защитить ребенка от избыточных эмоций, терапевт должен быть готов разделить с ребенком горе и страх и обеспечить ему физический комфорт.

Воспроизведение травматического события
Прежде чем ребенок перейдет к воспроизведению травмы, он должен достичь со-стояния, когда отрицательные эмоции не покажутся ему слишком угрожающими и у него появится надежда с ними справиться, тогда ребенок способен описать травматическое событие.
«Теперь расскажи, что случилось и что ты видел».
Ребенок может сначала нарисовать сцену травмы, но потом терапевт должен по-мочь ему проговорить травматическое событие, ребенок нуждается в поддержке, когда он фокусируется на первичном акте насилия: как его кинули на пол, удар кулаком, но-жом, выстрел и т.д. Как бы ни возросла тревога при рассказе о событии, потом ребенку становится легче, он чувствует силы справиться с травмой.
Терапевт может помочь ребенку смягчить отрицательные эмоции: «Хорошо бы ружье было направлено не на твоего папу, а в другую сторону, как на твоем рисунке, и все бы обошлось благополучно».


Восприятие травматического события
Далее следует перейти к описанию события в различных сенсорных системах: вид и звук выстрела, стоны или внезапное молчание жертвы, появление крови и т.д. При этом нужно отмечать кинестетические ощущения ребенка: «Это был ужас!», «Где именно в теле ты ощутил ужас?». Полезны замечания типа: «Ты, наверно, сам был в крови».
Задача терапевта - создать безопасную обстановку, чтобы ребенок смог дальше работать с травмой, несмотря на возрастающую тревогу. Терапевт помогает ребенку не уходить от проработки травматического события, задает вопросы, позволяющие выяснить все детали события. Терапевт отвечает за физическое и эмоциональное состояние ребенка после сессии. Нужно давать время на релаксацию. Ребенок должен чувствовать адекватную заботу и поддержку терапевта в ходе этой болезненной сессии.

Особые детали события
Какая-то деталь события может быть особенно болезненной для ребенка и иметь символическое значение. Необходимо помочь ребенку разделить себя и жертву или. себя и насильника.

Самый страшный момент
Терапевт спрашивает ребенка, что было для него самым страшным, даже малыши могут выделить самый страшный момент события.

Насилие/Физическое увечье
Терапевт подводит ребенка к осознанию воздействия на него насилия или физического увечья. У ребенка может зафиксироваться в памяти травматический визуальный образ. Он сможет снова и снова рисовать изуродованного или раненого отца. Хорошо во время интервью посмотреть с ребенком «хорошие» фотографии отца - это позволит обратиться к ранним образам и смягчить недавнюю травматическую память. Ребенок должен принять реальность - смерть или увечье, только когда ребенок примет физическую смерть родителя и почувствует свою безопасность, он сможет открыто говорить о своем горе.

Совладание с травматическим опытом
Проблема ответственности - события, за которые человек не может отвечать, особенно трудны для совладания. насилие, вызванное человеком, приводит к более тяжелым и длительным стрессовым расстройствам, чем стихийные бедствия.
Терапевт обсуждает с ребенком, кого тот считает ответственным за произошедшее, как ребенок понимает мотивы и причины события, и как это можно предотвратить: «Как это могло случиться?», «Что могло заставить человека такое сделать!».

Внутренний план действий
У ребенка часто есть план, как можно было предотвратить событие. Этот план за-висит от стадии развития ребенка, дошкольники более пассивны: они хотели бы убежать или спрятаться, или заснуть и ничего не видеть. Школьники стремятся к большей активности: вызвать полицию, вырвать оружие из рук убийцы и т. д. Подростки могут долго воображать возможные альтернативные действия, причем их они представляют вполне реалистично. Эти фантазии надо подробно исследовать, чтобы выявить возможное чувство вины.

Наказание или возмездие
Терапевт может поддержать идеи возмездия, чтобы помочь человеку справиться с чувством беспомощности: «Я понимаю, что ты желаешь зла человеку, который ударил ножом твоего отца, представь себе, чтобы ты хотел с ним сделать».


Страх возвращения убийцы
Ребенок может думать о мести, но бояться, что убийца вернется и нападет на него.

Контроль над импульсами
Если ребенок связывает действия преступника с яростью, ненавистью, безумием, можно обсудить, что он сам делает, когда в ярости, ребенок часто не только теряет веру в то. что взрослые всегда могут справиться с собой, но и боится собственных неконтролируемых эмоций, особенно если у него есть фантазии, связанные с местью.

Страшные сны
Ребенок часто видит страшные сны, связанные с травматическим событием, и это его волнует, т. к. в этих снах он видит предсказание будущего.

Ориентация на будущее
Полезно обсудить с ребенком, как он видит свое будущее, особенно его представление об отношениях с людьми в будущем.

Текущие проблемы
Когда ребенок справится с травмой, он начинает волноваться по поводу текущих проблем: где он будет жить, кто о нем будет заботиться, будет ли он в безопасности и т.д.

Третья стадия: завершение интервью

Резюме
Следует обсудить с ребенком сессию. Терапевт должен показать ребенку, что он принимает его чувства как понятные, реалистичные и нормальные для любого человека в подобной ситуации - ребенок не будет чувствовать себя одиноким и будет готов принять дальнейшую помощь и поддержку. Можно снова посмотреть с ребенком его рисунки.

Реальные страхи
Повторите, что совершенно нормально чувствовать беспомощность и страх, а затем печаль и гнев. Обратитесь к опыту других детей, с которыми произошло подобное, и они испытывают такие же чувства.

Чего ожидать
Расскажите ребенку, что с ним может происходить в дальнейшем. «Иногда во время уроков ты можешь вдруг вспомнить маму и расстроиться». «Ты можешь испугаться, увидев нож». «Ты можешь вздрагивать от громких звуков». «Ты можешь видеть страшные сны, но постепенно это пройдет». Скажите ребенку, что он может по-делиться этими чувствами со взрослыми, и они его поймут и поддержат.

Смелость ребенка
Ребенок нуждается в повышении самооценки, оцените его смелость, похвалите за поведение во время интервью: «Ты проявил настоящую смелость, рассказав о том, что произошло».

Отзыв ребенка об интервью
Спросите ребенка его мнение об интервью, что для него было полезным, что особенно трудным.

Заключительные слова
Поблагодарите ребенка за то, что он поделился с вами своими переживаниями, вы-разите желание встретиться с ним еще.
Литература:
1. В.А.Кочин. Лекции.
2. И.Г.Малкина-Пых. Психологическая помощь в кризисных ситуациях. М.: Эксмо, 2008.